실신은 전반적이고 일시적인 뇌혈류의 감소로 인해 갑자기 의식을 잃는 것을 말합니다. 대개의 실신은 의식 소실 시간이 짧아서 수초 내지는 1분 내외에서 저절로 의식이 회복되는 경우가 많습니다. 실신은 일반인 중 35%가 평생에 한 번은 경험할 정도로 흔하며, 이 중 또 다수의 사람들이 반복적인 실신을 경험하게 됩니다. 실신은 응급실 방문의 3~5%의 원인을 차지하며, 입원하게 되는 원인의 6% 정도를 차지한다는 보고가 있을 정도로 드물지 않습니다. 이렇게 흔하게 볼 수 있는 실신은 발생할 수 있는 원인이 매우 많습니다. 다양한 질환, 약물, 요인에 의해 발생하기 때문에 정확한 원인을 밝히기 쉽지 않은 경우도 있습니다. 일부의 환자들은 여러 검사를 했음에도 불구하고 명확한 진단명이 나오지 않기 때문에 혹시라도 심장 마비와 같은 극단적인 상황에 대한 걱정과 불안에서 완전히 벗어나지 못하는 경우도 있습니다. 궁극적으로 실신의 예후는 실신이 발생한 원인이 무엇인지와 기저 심질환의 유무에 따라 달라지는데, 예후가 양호한 양성 실신도 있고, 급사를 일으킬 수 있는 치명적인 심실성 부정맥도 있습니다. 빈도적으로 봤을 때 대부분의 실신의 경우 예후가 양호한 양성 실신으로 판정되는 경우가 많고, 급사를 일으킬 수 있는 위험한 실신은 그 빈도가 매우 드뭅니다. 하지만 이를 판단하기 위해서는 실신 발생 전후의 증상에 대한 자세한 확인이 가장 중요한 부분이고, 추가적인 검사를 통해 심장 질환의 여부를 최종적으로 판단하게 됩니다.   실신의 원인과 분류 이처럼 다양한 실신의 원인을 뇌혈류 감소의 발생 기전에 따라 크게 심장신경성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장질환에 의한 실신 3가지로 분류할 수 있습니다. 그 외에도 신경계 질환에 의한 실신도 감별이 되어야 합니다. 1. 심장신경성 실신 (신경 매개성 실신) 심장신경성 실신은 신경 매개성 실신이라고도 합니다. 정상적인 혈액순환을 돕는 자율신경의 반사기전이 자극에 대한 반응으로 혈관 확장, 혈압과 맥박수의 저하 등에 의해 대뇌로 가는 혈류가 감소됨에 따라 실신이 발생하게 되는 것으로,가장 흔한 종류의 신경 매개성 실신은 미주신경성 실신입니다. 미주신경이라 불리는 대표적인 부교감 신경계가 우세하여 발생하게 되는 실신을 말합니다. 미주신경성 실신 말고도 특정 상황에서 발생하는 상황성 실신이 있습니다. 이는 배뇨, 배변, 기침과 같은 상황에서 발생하고 이 역시 자율신경계의 이상에 의해 발생합니다. 이외에도 경동맥동 실신은 경동맥에 위치한 경동맥동 부위가 물리적으로 자극이 되면서 유발됩니다. 2. 기립성 저혈압으로 인한 실신 기립성 저혈압에 의한 실신은 사람이 일어섰을 때 교감신경의 기능이 저하되어 혈관이 적절하게 수축이 되지 않아서 발생합니다. 일반적으로 기립성 저혈압은 기립 후 3분 이내에 수축기 혈압>20mmHg, 이완기 혈압> 10mmHg 의 감소를 보이는 경우를 말합니다. 이는 고령, 고혈압 약제 또는 이뇨제의 사용, 당뇨병, 파킨슨병, 치매, 다발성 장기 기능부전, 급성 출혈이나 자율 신경계 이상을 야기하는 여러 내분비적 질환에 의해서 나타날 수 있습니다. 3. 심인성 실신 (심장질환에 의한 실신) 심인성 실신은 심장이 원인이 되어 심장에서의 혈류가 충분히 나가지 못하는 상황인 경우 발생하는 실신을 일컫습니다. 부정맥(서맥 혹은 빈맥)은 심장 질환에 의한 실신의 가장 흔한 원인이며, 이외에도 심장에서 혈류 유출로의 지속적/간헐적인 폐쇄가 있는 경우 실신이 발생할 수 있는데, 심장 근육이 두꺼워 지는 비후성 심근병증, 대동맥 판막 협착, 심근경색, 좌심방의 종양, 폐동맥 색전증 등의 질환이 있습니다. 부정맥이 있다고 해서 실신이 다 발생하는 것은 아니고, 부정맥 발생 당시의 심박동수, 혈압, 자세(서있을 때 혹은 누워 있을 때)에 따라서 실신 발생의 위험도가 달라질 수 있습니다. 심박출량이 감소되어 있는 심부전의 환자에서 빈맥이 발생하게 되면 실신의 위험이 더 높아지게 됩니다.   예후 실신의 예후는 실신의 원인과 이에 대한 적절한 치료 여부, 그리고 환자가 기저에 가지고 있는 질환에 따라 달라집니다. 다른 원인에 의한 것보다도 심인성 실신이 사망률이 가장 높으며, 이런 심인성 실신은 심근경색이나 뇌경색 등의 위험도도 높은 것으로 알려져 있습니다. 실신에 대한 검사 실신이 발생한 경우 향후 또 실신이 재발해서 이로 인해 낙상으로 인한 신체적 손상이 발생하거나, 돌연사가 발생하는 것을 예방하기 위해서 실신의 원인에 대한 적절한 평가가 이루어 지는 것이 중요합니다. 우선은 실신 전후의 증상, 과거력, 신체 진찰과 초기검사로 고위험성 실신일 가능성이 높은 상황인지를 판단하게 됩니다. ⟨ 실신의 위험도 평가 ⟩ 고위험성 실신을 시사하는 소견은 다음과 같습니다. - 실신 상황의 증상: 실신 당시 새로이 발생한 흉통, 호흡곤란, 두통의 동반, 운동 중에 발생한 실신,   갑자기 발생한 두근거림 이후의 실신, 전구 증상 없는 실신 - 과거력: 심부전 혹은 심근경색의 과거력, 가족 중 비교적 젊은 나이에 발생한 돌연사 - 신체 진찰: 설명되지 않는 저혈압 (수축기 혈압 ⟨ 90 mmHg), 항문 수지 검사상출혈 소견, 각성 상태에서의   서맥 지속 (분당 40회 미만), 수축기 심잡음 - 초기 검사: 빈혈, 전해질 이상, 심전도 이상 이러한 고위험 요소가 있는 환자에서는 반복적 실신으로 인한 이차적인 부상 또는 심각하게는 짧은 시일 내에 급사의 위험성이 있을 수 있으므로 즉각적인 모니터링과 검사가 필요합니다. ⟨ 병력 ⟩ 병력은 실신에 대한 조사에 있어서 가장 중요한 항목입니다. 실신 발생 당시의 어떠한 자세를 취하고 있었는지, 어떤 상황이었는지, 전구 증상이 있었는지 (식은땀, 오심, 구토, 청각이나 후각의 이상), 의식이 얼마만에 회복되었는지 등에 대해 자세히 파악해야 합니다. 과거력과 복용하고 있는 약물이 있다면 어떤 약인지 꼭 확인해야 합니다. 실신 당시 목격자가 있다면, 의식 소실 시간과 간질 발작 시 움직임이 관찰되었는지 등에 대한 정보를 얻도록 합니다. ⟨ 심전도 ⟩ 심전도는 실신의 초기 평가에 매우 중요한 항목입니다. 심전도에서 중요한 부정맥질환이 바로 진단이 될 수도 있고, 소견에 따라 입원과 모니터링을 시행해야 하는 고위험환자를 가려낼 수 있는 검사이기에 반드시 시행되어야 합니다. 비록 심전도만으로 실신의 원인을 진단하는 비율은 낮지만, 신속하고 쉽게 시행할 수 있다는 장점도 있습니다. ⟨ 운동부하 검사 ⟩ 운동 중 혹은 운동 직후 발생하는 실신이 있는 환자에서 주로 시행하게 되는데 운동을 하면서 심박동수, 혈압, 심전도 등을 분석합니다. 이런 지표를 통해 관상동맥질환, 빈맥성 부정맥, 또는 운동시 유발되는 부정맥 등을 발견할 수 있습니다. ⟨ 심장 초음파 검사 ⟩ 구조적인 심장질환의 유무와 기능적인 평가 및 질병의 위험도를 파악하는데 있어서 좌심실 구출율이 중요하여 심장 초음파 검사를 시행하게 됩니다. 이외 판막 기능의 이상, 심장 근육의 두께 등에 대한 전반적인 평가가 이루어 지는 검사입니다. ⟨ 기립경사 테이블검사 ⟩ 기립경사 테이블검사는 주로 심장신경성 실신을 진단하는데 많이 사용됩니다. 오랫동안 서있는 경우 중력의 작용으로 인해 심장으로 돌아오는 전신적 정맥혈이 감소되고 이로 인해 저혈압이 발생되는데, 이를 자율신경계의 활성화로 다시 정상 혈압을 유지하는 것이 정상적인 반응입니다. 반면 심장신경성 실신 환자에서는 비정상적인 혈압이나 맥박의 저하가 발생하는 경우가 많이 있습니다. 검사의 결과가 양성이라고 해서 반드시 심장신경성 실신으로 진단하는 것은 아니지만 감별하기 위해 시행될 수 있습니다. ⟨ 홀터 검사 혹은 이벤트 모니터 ⟩ 간헐적인 부정맥으로 인한 실신을 진단하는데 가장 많이 사용되는 검사입니다. 하지만 실신 환자에서 한번의 홀터 검사를 통해 원인을 진단할 확률은 매우 낮습니다. 실신 증상이 자주 나타나는 경우에는 도움이 될 수 있지만 실신의 빈도가 드문 경우에는 이벤트 모니터기를 통해 검사할 수 있습니다. 이외에도 이식형 루프 기록계라는 몸 안에 이식해서 1-2년 이상동안 심전도를 자동으로 기록하는 장치를 사용해서 매우 드문 빈도로 발생하는 부정맥 이상 및 이로 인한 실신을 진단하기도 합니다. ⟨ 신경학적 평가 ⟩ 뇌혈관 질환, 편두통, 간질 등이 병력상 의심될 때에는 신경학적인 평가도 시행됩니다. 이러한 질환이 의심되는 경우 신경과 진료가 반드시 필요합니다. 실신의 치료 실신의 치료에 있어서 주된 목표는 생존율을 증가시키고, 2차적인 부상을 감소시키며, 실신의 재발을 예방하는 것입니다. 발생 원인에 따라서 치료 방침이 다르기 때문에 원인에 대한 정확한 평가와 진단이 가장 중요합니다. 진단에 따른 치료 - 심장신경성 실신 : 비약물적 치료에 있어서 가장 중요한 부분이 환자 교육이고, 우선 예후가 양호하다는 것을   충분히 인지하도록 합니다. 치료에 있어서 무엇보다 중요한 것은 유발 요인이 있으면 이를 피하도록 하는   것입니다. 실신 직전 전구 증상이 발생하는 경우 즉시 그 자리에 누워서 다리를 올리고 수분간 안정을 취하면서   천천히 심호흡을 하면 의식을 완전히 잃는 것을 방지할 수 있습니다. 누울 수 없는 상황이라면, 양다리를   교차한 상태에서 복부, 다리, 엉덩이 근육에 힘을 주거나, 제자리에 쪼그리고 앉거나, 양손을 꽉 잡고 팔 근육에   힘을 주어 당기는 방법을 사용한다면 의식을 완전히 잃는 것을 예방할 수 있습니다. 실신이 자주 재발하는   경우에는 약물치료를 고려할 수 있는데, 다양한 약물들을 사용할 수 있다고 알려져 있지만 뚜렷한 효과가   있는 경우가 상대적으로 드물기 때문에 일부 환자에서 제한적으로 시도됩니다. - 기립성 저혈압으로 인한 실신 : 갑작스러운 자세변화를 피하도록 교육합니다. 기립성 저혈압을 일으킬 수 있는   약물이 있다면 중단하거나 약의 종류나 용량 변경이 필요할 수 있습니다. 하지에 정맥혈이 정체되는 것을   방지하기 위해 압박 스타킹을 착용하는 것도 도움이 될 수 있습니다. - 심인성 실신 : 각기 다른 원인 질환이 있기 때문에, 진단된 질환에 따른 치료가 적용됩니다. 개략적으로는   서맥성 부정맥인 경우에는 인공 심박동기 치료, 빈맥성 부정맥인 경우에는 급사의 위험이 낮은 경우 약물 치료,   급사의 위험이 있는 경우에는 삽입형 제세동기를 시행하기도 합니다. 결론 실신은 비교적 흔하게 발생하는 의학적 상황이지만, 정확한 진단이 이루어지고 효과적인 치료가 시행되지 못하는 경우가 많습니다. 실신 환자의 많은 비율은 비교적 예후가 양호한 경우가 많지만, 반복적 실신으로 인한 부상이나 급사의 위험이 있는 고위험 환자를 선별하는 것은 매우 중요하며 이는 전문가의 진료와 적절한 검사를 통해 이루어 질 수 있습니다.