협심증은 심장에 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥이 동맥경화증으로 좁아져서 심장근육에 충분한 혈액공급이 이루어지지 않아 가슴통증이 발생하는 질환입니다. 가슴이 좁아진 듯한 기분이 들며 조이고 뻐근한 느낌, 혹은 쥐어짜는 듯한 통증이 발생하기 때문에 붙여진 이름입니다. 관상동맥 내부의 동맥경화성 변화는 사실상 20대 초반부터 진행되며 혈관 면적의 70% 이상이 좁아지면 협심증 증상이 발생할 수 있습니다. 협심증은 발생 양상과 병인에 따라 안정형 협심증(stable angina), 불안정형 협심증(unstable angina), 변이형 협심증(variant angina)으로 구분합니다. 변이형 협심증은 이형성 협심증이라고 부르기도 합니다. 반면에 심근경색증은 혈전으로 관상동맥이 완전히 막혀서 심장에 혈액 공급이 전혀 이루어 지지 않아 심근 괴사가 진행하는 질병으로 응급 상황입니다.   협심증의 종류 1. 안정형 협심증 안정형 협심증의 흉통은 주로 운동 시 나타나고 지속 시간은 대개 2~3분 내외이며, 안정 시에는 흉통이 소실되는 것이 특징입니다. 운동 시 흉통이 더 심해지는 이유는 운동할 때에 심장 근육에 더 많은 혈액공급이 필요함에도 불구하고 좁아진 혈관 때문에 적절한 혈액 공급이 이루어지지 못하여 심장 근육에 빈혈 상태가 초래되기 때문입니다. 특히 이러한 흉통은 같은 운동량이라도 추운 날씨에 노출될 때나 식사 직후에 더 잘 나타날 수 있습니다. 2. 불안정형 협심증 말 그대로 안정형 협심증 환자의 증상이 불안정해지는 상태를 말합니다. 운동 시에 나타나던 흉통이 안정 시에도 나타나거나, 흉통의 지속시간이 점점 길어지고 빈도도 잦아지게 되며, 응급약으로 사용되는 니트로글리세린 설하정으로도 흉통이 잘 사라지지 않게 됩니다. 이 밖에도 임상적으로는 협심증이 최근 1개월 내 처음 발병했거나, 아주 적은 운동량에도 흉통이 발생하는 경우에도 불안정형 협심증으로 진단합니다. 이런 불안정형 협심증은 20~50%에서 관상동맥이 완전히 막혀 심장 근육이 죽게 되는 심근경색증으로 이행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요합니다. 3. 변이형 협심증 말 그대로 안정형 협심증 환자의 증상이 불안정해지는 상태를 말합니다. 운동 시에 나타나던 흉통이 안정 시에도 나타나거나, 흉통의 지속시간이 점점 길어지고 빈도도 잦아지게 되며, 응급약으로 사용되는 니트로글리세린 설하정으로도 흉통이 잘 사라지지 않게 됩니다. 이 밖에도 임상적으로는 협심증이 최근 1개월 내 처음 발병했거나, 아주 적은 운동량에도 흉통이 발생하는 경우에도 불안정형 협심증으로 진단합니다. 이런 불안정형 협심증은 20~50%에서 관상동맥이 완전히 막혀 심장 근육이 죽게 되는 심근경색증으로 이행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요합니다. 4. 급성 심근경색증 심근경색증은 협심증과 달리 심장근육을 혈액을 공급하는 관상동맥이 갑작스럽게 완전히 막혀서 심장근육이 죽어 가는 질환입니다. 발생 직후 병원에 도착하기 이전에 환자의 1/3은 사망하게 되며, 병원에 도착하여 적절한 치료를 받더라도 사망률이 5~10%에 이르는 무서운 질환입니다. 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥을 혈전이라는 피떡이 갑자기 막으면 심장근육으로 혈액이 공급되지 않아 발생합니다. 원인, 증상, 진단과 치료에 관해 안정형 협심증과 불안정형 협심증을 묶어 살펴보고, 변이형 협심증과 심근경색증을 차례로 알아보겠습니다. <안정형 협심증 및 불안정형 협심증> 원인 흡연, 고지혈증, 당뇨병, 고혈압 등이 명백한 위험인자로 확립되어 있으며, 그 외에도 비만, 운동부족, 스트레스 등이 가능한 위험인자로 거론되고 있습니다. 증상 협심증이 발생하면 가장 흔히 경험하게 되는 것이 가슴 통증(흉통)입니다. 환자에 따라 조금씩 다를 수 있지만 대개 '가슴을 짓누르는 듯 하다', '뻐개지는 것 같다', '고춧가루를 뿌려 놓은 것 같다', '벌어지는 것 같다', '숨이 차다' 등으로 표현하는 경우가 많습니다. 협심증의 흉통은 몇 가지 특징을 가지고 있습니다. 가장 중요한 특징은 안정 시에는 통증이 없다가 심장근육에 많은 산소가 필요한 상황, 즉 운동이나 무거운 물건을 드는 경우, 차가운 날씨에 노출될 때, 흥분한 경우 등에 증상이 주로 유발됩니다. 또한 통증이 편히 쉬거나 니트로글리세린 설하정을 투여하면 호전되는 경과를 보입니다. 지속 시간은 심근경색증과 달리 대개 5-10분 미만이며 안정하면 없어집니다. 그러나 병이 심해지면 안정 시에도 발생하고 시간도 길어질 수 있습니다. 이 때는 심근경색증으로 진행할 확률이 높은 매우 위급한 상황이므로 즉시 병원을 찾아야 합니다. 특히 불안정형 협심증은 운동 시에는 물론이고 안정 시에도 흉통이 발생하게 됩니다. 또한 흉통의 빈도가 잦아지고 지속시간이 길어지며, 니트로글리세린 설하정으로도 흉통이 잘 없어지지 않습니다. 진단 특징적인 흉통으로 의심되면 각종 심장 정밀검사로 정확한 진단을 내릴 수 있습니다. 흉통이라고 모두가 협심증은 아니며 신경증, 위장질환, 근육통 등도 원인이 될 수 있습니다. 따라서 흉통이 있는 경우에는 경험이 많은 전문의사의 진찰이 매우 중요합니다. 협심증이 의심되면 확실한 진단을 위해 정밀한 심장검사가 시행됩니다. 심전도, 심장 초음파, 핵의학 영상 검사 등이 진단에 이용될 수 있으며, 운동이나 약물을 이용하여 인위적으로 심장에 부하를 가한 후 이들 검사를 시행하여 더욱 정확한 진단을 내리기도 합니다. 최근에는 관상동맥 단층 촬영검사(CT)를 통해서 관상동맥의 협착이나 석회화 정도를 확인하여 협심증을 진단하는 경우가 많아지고 있습니다. 협심증 진단에 사용되는 검사법들은 적절한 치료 방침을 결정하는 데도 매우 중요한 역할을 합니다. 검사 결과로 심각한 협심증이 의심되는 경우에는 많은 경우에 관상동맥 조영술을 시행한 후, 스텐트 등을 이용한 관상동맥 중재시술이나 관상동맥 우회술 등의 치료를 받게 됩니다. 관상동맥 조영술은 대퇴부 동맥이나 팔의 동맥을 이용하여 외부에서부터 관상동맥 입구부로 긴 관을 넣고 조영제라는 약물을 주입하여 관상동맥의 내부를 촬영하는 방법입니다. 이 방법은 20여 년 전부터 협심증을 진단하는 가장 확실한 방법으로 사용되어지고 있습니다. 치료 병의 중한 정도에 따라 약물치료, 경피적 관상동맥 중재술, 관상동맥 우회술 방법 중에서 선택하게 됩니다. 1. 약물치료 약물치료의 기본 원리는 좁아져 있는 관상동맥을 확장시키고 심장의 부담을 덜어 주는 역할을 합니다. 약물치료로는 동맥경화증에 의해 심하게 좁아져 있는 혈관을 다시 열어 주는 효과를 기대하기는 어려우나 심장 근육의 일을 덜어 줌으로써 협심증이 생기는 빈도나 정도를 어느 정도 감소시켜 줄 수 있습니다. 하지만 약물 복용 후에 흉통이 줄어들거나 없어졌다고 해도 병이 완전히 없어졌다고 생각하면 더 큰 화근이 될 수 있습니다. 협심증 치료의 대표적인 약제로는 좁아진 혈관을 일시적으로 넓혀주는 혈관확장제 (니트로글리세린 제제) 나 혈전생성을 억제하는 아스피린, 심박수와 혈압을 낮추고 혈관을 이완시켜 혈류량을 증가시키는 베타차단제, 혈관 벽의 근육세포에 작용하여 혈관을 이완시키고 넓히는 칼슘통로 차단제, 혈액 속의 콜레스테롤을 낮추며, 혈관의 염증 반응을 억제하는 지질저하제 등이 있습니다. 2. 경피적 관상동맥 중재술(풍선확장술 및 스텐트 삽입술) 그물망(스텐트) 시술은 이미 1980년도 후반에 개발되어 1990년대 중반 이후 전세계적으로 광범위하게 사용되었습니다. 풍선시술의 단점인 시술관련 합병증과 재협착률을 줄일 수 있다는 장점이 있으나 시술 후 6개월 내의 재협착률이 30%로 여전히 높았습니다. 그러나 2000년대에 들어와서 스텐트의 재협착을 방지할 수 있는 약제를 스텐트의 표면에 코팅하는 기술이 개발되면서 스텐트 재협착의 문제가 거의 해결되게 되었습니다. 이러한 약물스텐트는 시술후 6개월 내 재협착률을 5-10% 내외로 획기적으로 감소시켰으며 그 효과와 안전성이 입증되어 전세계적으로 광범위하게 시행되고 있습니다. 6개월째 재협착이 없는 경우 대부분 스텐트를 시행한 부위는 장기적으로 안정된 상태를 유지하는 것으로 밝혀져 있습니다. 3. 관상동맥 우회술 관상동맥 우회술은 대부분 질환이 심한 경우에 받게 되는 수술로, 관상동맥의 심하게 막힌 부위를 우회해서 흉부의 내유동맥, 팔의 요골동맥 혹은 다리 부위의 복제정맥 등을 이용하여 좁아진 동맥혈관의 아래쪽으로 혈관을 붙여 주는 외과적인 치료법입니다. 현재 약물스텐트 시술이 임상에 도입되면서 상당 부분은 약물스텐트 치료법으로 대체되어 가고 있으나 스텐트 삽입이 불가능할 정도로 심한 경우에 주로 관상동맥 우회술을 시행하게 됩니다. 최근 수술 기법의 발전으로 관상동맥 우회술의 경우에도 흉부의 절개 부위를 최소화하고 입원 기간을 단축시키는 방법이 사용되고 있으며, 장기적인 임상 성적도 매우 우수합니다. 서울아산병원의 경우 관상동맥 우회술로 인한 사망률은 1% 미만으로 세계적인 수준의 수술성적을 보여 주고 있습니다. 협심증의 치료는 병의 진행 정도에 따라 다양한 방법이 선택될 수 있습니다. 병의 정도가 경미하다면 약물치료로도 가능하겠으나 근래에는 환자의 증상을 조기에 완화시키고 재발을 막기 위하여 경우에 따라 '시술' 이나 '수술'을 하는 경향이 있습니다. 약물스텐트를 이용한 관상동맥 시술은 우리나라가 치료와 연구 부문에서 세계 최고 수준을 유지하고 있습니다. 탁솔 약물스텐트는 서울아산병원을 중심으로 한 국내 연구진에 의해 세계 최초의 임상연구가 시행된 바 있습니다. 약물치료, 경피적 관상동맥 중재술, 관상동맥 우회술 치료는 한 가지 방법으로 협심증을 평생 완치하는 것이 아니고 상호 보완적으로 이용됩니다. 스텐트 시술을 받았다 하더라도 약물 치료는 꾸준히 병행하여야 하며 병이 심해진다면 수술적 치료를 받아야 될 수도 있습니다. 특히, 스텐트 시술을 받은 환자가 항혈소판제 등의 협심증 약물을 임의로 중단했을 때에는 스텐트 내에 혈전이 생겨 관상동맥을 막아 심근경색증을 초래할 수 있으므로 시술 후의 지속적인 약물 치료는 매우 중요합니다.   <변이형 협심증> 원인 관상동맥의 협착에 의한 것이 아니고 일시적인 관상동맥의 경련에 의해 심근에 혈류 공급의 장애가 발생하여 흉통이 발생하게 됩니다. 증상 흉통이 쉬고 있는 새벽 또는 아침에 눈을 뜨자마자 나타나는 경우가 많으며, 낮에는 일을 하거나 운동을 해도 통증이 잘 생기지 않습니다. 술 마신 다음날 증상이 심해지는 경우가 많으며, 일반 협심증 환자들보다 비교적 젊은 사람에게 많이 발생합니다. 또한 담배를 피우는 사람에게 많이 발생합니다. 보통 증세는 5~10분 이내에 호전되며, 니트로글리세린 설하정(또는 스프레이)에 잘 반응합니다. 진단 흉통이 있을 때 심전도에서 ST 분절이 상승하고, 흉통이 호전되면 심전도에서 ST 분절이 정상화되는 소견이 확인됩니다. 대부분 운동부하검사에서 정상 소견을 보이며, 관상동맥 단층 촬영 검사(CT)나 심혈관 조영 검사에서 관상동맥의 협착소견이 보이지 않습니다. 에르고노빈 부하 심초음파 검사나 에르고노빈 유발 관상동맥 조영술을 통하여 확진할 수 있습니다. 치료 일반적으로 약물 치료를 통하여 치료를 진행하게 됩니다. 칼슘통로 길항제와 질산염 제제를 단독 혹은 병합 투여하여 치료하는데 이들 약물은 관상동맥을 확장하는 효과가 있어 심장의 혈액, 산소 공급을 증가시켜 가슴통증의 정도, 빈도, 지속시간을 지속시간을 감소시킵니다. 일부 환자에서 약물의 부작용으로 심한 두통이 발생하나 일반적으로 수일이 지나면 완화되는 경우가 많은데 두통이 너무 심할 경우 의사와 상의가 필요합니다. 술과 담배를 끊는 생활 습관 개선도 중요하며, 니트로글리세린 설하정을 항상 소지하고 가슴통증 발생 시 사용하며, 니트로글리세린 설하정으로 조절되지 않을 경우 119에 도움을 요청하고, 가까운 병원의 응급실을 방문해야 합니다.   <급성 심근경색증> 원인 관상동맥의 벽에 콜레스테롤이 쌓이게 되면 이를 둘러싸는 섬유성막(fibrous cap)이 생기게 됩니다. 어떤 이유로든 이러한 섬유성막이 갑작스럽게 파열되면 안쪽에 있던 콜레스테롤이 혈관 내로 노출되게 되고 이곳에 갑작스럽게 혈액이 뭉쳐서 관상동맥이 완전히 막히게 되는 것입니다. 동맥경화반이 파열되는 원인은 정확하게 밝혀져 있지 않으나 동맥경화반의 불안정화나 혈역학적 원인 등 복합적인 원인으로 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 증상 심근경색증은 50% 이상 환자에서는 평소 아무런 증상이 없다가 갑작스럽게 발생하므로 평소에 나름대로의 예방법 혹은 건강검진을 하더라도 발견을 못하는 경우가 많습니다. 따라서 심근경색증이 발생한 경우에는 빠른 진단과 적절한 치료가 매우 중요합니다. 심근경색증이 발생하게 되면 우선 격심한 흉통이 발생합니다. 이 때 발생하는 통증은 일찍이 경험하지 못했던 것으로 “가슴이 찢어지듯”, “벌어지는 듯”, “숨이 멎을 것 같은” 통증으로 나타납니다. 이러한 고통은 30분 이상 지속되어 환자들은 대개 이 때 죽음의 공포를 경험하게 됩니다. 일반적으로 니트로글린 설하정에도 반응이 없는 극심한 통증을 느끼게 됩니다. 진단 심근경색증으로 인한 가슴 통증이 있다면 진단은 어렵지 않습니다. 가슴통증과 동반되어 심전도에서 ST 분절 상승 또는 하강의 변화가 보이거나, 혈액검사에서 심근 효소치가 상승 소견을 보인다면, 응급실 도착 즉시 거의 심근경색증의 진단이 가능합니다. 다만 증상이 전형적이지 않아서 심근경색증이 바로 의심되지 않는 경우에는 부가적인 검사를 동원해야 하므로 수 시간 이상 지체될 수도 있습니다. 심근경색증으로 진단된다면 어느 병원, 어느 의사라도 초를 다투는 치료를 시작하게 됩니다. 치료 방법은 각 병원이 처한 환경에 따라 조금씩 달라 혈전을 녹이는 약물 (혈전용해제) 치료를 우선하기도 하고 바로 관상동맥을 중재술로 들어갈 수도 있습니다. 어느 치료 방법이든지 치료의 핵심은 가장 빠른 시간에 막혀 있는 관상동맥을 다시 열어 주는 것입니다. 관상동맥은 완전히 막힌 후 6시간 내, 적어도 12시간 내에 다시 뚫어 줄 수 있어야 기대하는 효과를 나타낼 수 있기 때문입니다. 치료 풍선이나 스텐트라는 금속 그물망을 이용하여 혈관을 확장하는 경피적 관상동맥 중재술이 가장 중요한 치료이며, 혈관을 재개통 시키는 확실한 방법입니다. 과거에는 이러한 시술을 할 수 있는 시설과 인력이 몇 개 대학병원에 국한되었지만 현재는 상당히 보편화되었습니다. 뿐만 아니라 2~3시간 내에 시술 가능한 병원으로 후송할 수만 있다면 혈전용해제를 통한 약물치료를 하는 것 보다 후송을 하는 것이 환자의 경과를 호전시킬 수 있다는 연구결과가 있을 정도로, 경피적 관상동맥 중재술은 심근경색증에 아주 중요한 치료가 되겠습니다. 약물로 관상동맥을 뚫는 방법으로는 혈전을 녹이는 혈전용해제 치료가 대표적입니다. 여건상 시술이 어려운 경우에 한하여 시도해 볼 수 있는 치료입니다.