대동맥판막이 류마티스 열 및 선천적인 원인이나 퇴행성 변화로 잘 열리지 않는 경우를 ‘대동맥판막 협착증’이라고 합니다. 대동맥 판막협착증은 전체 인구의 1% 정도를 차지 하고 있으며, 평균 수명 증가로 인한 고령 인구 비율이 높아짐에 따라, 퇴행성 변화로 인한 대동맥판막의 협착증 환자의 수도 점차 증가하고 있습니다. 대동맥판막 협착증의 자연 경과는 개인적인 차이가 있으나 평균적으로 중등도의 협착이 있는 경우 매년 좌심실과 대동맥과의 평균 압력차가 7mmHg 정도 증가하며, 매년 0.1㎠의 대동맥판막 면적의 감소를 보이며, 중증의 대동맥판막 협착증으로 진행하는 것으로 보고되고 있습니다. 그래서 대동맥 판막협착증 환자는 정기적인 심장초음파 검사를 통해 그 진행 경과를 관찰하여 적절한 치료 시점을 결정하는 것을 권하고 있습니다. 대동맥판막 협착증으로 인하여 흉통, 실신, 심부전 등의 증상이 나타나면 평균 생존 기간이 2~3년 정도로 알려져 있으며, 중증의 대동맥판막 협착증이라도 증상이 없는 경우는 급사의 확률이 흔하지 않고 매년 1% 미만으로 보고되고 있어 환자의 증상이 대동맥판막 협착증의 치료 시점을 결정하는 데 매우 중요한 요건이 됩니다. 현재 미국 심장학회에서는 중증의 대동맥판막 협착증 환자에서 증상이 있는 경우, 대동맥판막 치환술의 권하고 있으며, 증상이 없더라도 좌심실 기능이 떨어진 경우나 운동부하 검사 시에 증상이 유발되거나 혈압이 기저치보다 감소하는 경우에 수술적 치료를 권고하고 있습니다. 그러나 수술 기법의 향상과 수술 전후의 사망률 감소에도 불구하고 1/3가량의 수술이 필요한 환자들이 고령 및 동반 질환으로 인하여 수술을 받지 못하고 있는 것으로 보고되고 있습니다. 이러한 환자들에게 있어서 약물치료나 경피적 대동맥판 풍선성형술은 환자의 예후에 도움이 되지 않습니다. 따라서 개흉술의 고위험 요소인 동반 질환을 가지고 있거나, 개흉 수술이 불가능한 인자를 가진 고령의 대동맥판막 협착증 환자들의 치료에 대한 필요성이 대두되었고, 수술적 치료의 대안으로서 경피적 대동맥판막 치환술에 대한 요구가 증가하고 있습니다. 경피적 대동맥판막 치환술의 적응증 TAVR는 2002년 프랑스의 Alain Cribier 의사에 의해 처음으로 시도된 치료법입니다. 고령, 동반 질환 등으로 인해 수술을 받을 수 없는 환자를 위해 가슴을 열지 않고 혈관천자를 통한 시술을 통하여 치료하는 방법입니다. 최근에는 전신 마취가 아니고, 부분 마취 상태에서 시행하고 있기 때문에 중환자에서도 시행할 수 있는 치료입니다. 경피적 대동맥판막 치환술 이후에 빠른 회복이 가능하여, 빠른 일상생활 복귀가 가능하며, 수술에 비해 입원 기간도 짧습니다. 일반적으로 증상이 있는 중증의 대동맥판막 협착증의 환자에서 수술의 고위험군이거나 중증 질환 및 취약성(fraility)이 동반되거나, 중증의 석회화가 동반된 상행 대동맥인 경우, 이전 흉부 방사선 치료로 인한 합병증이 동반된 경우처럼 수술적 치료가 어려운 요인이 동반되었을 때 경피적 대동맥판막 치환술을 고려하게 되며, 이는 심장내과 전문의, 흉부외과 전문의, 마취 전문의, 영상의학과 전문의 등의 심장 팀(heart team)이 시술 및 수술의 장단점에 대한 논의를 거친 이후, 환자와 가족 간의 충분한 상의 이후에 치료에 대하여 최종 선택을 하게 됩니다. 성공적인 경피적 대동맥판막 치환술의 위해 매우 신중하게 적절한 환자군을 선택하는 것이 중요합니다. 위험도 평가 방법은 환자 개개인 특수한 해부학적인 구조와 기능 등의 평가가 어렵기 때문에 경피적 대동맥판막 치환술을 받기 위해서는 여러 가지 방면의 검사가 필요합니다. 우선 경흉부 심초음파를 통해 대동맥판막 협착증 정도를 확인하고, 좌심실 기능과 대동맥 판륜의 직경 및 모양, 석회화 정도를 확인하고, 좌심실 유출로 및 좌심실 비대 정도를 평가해야 합니다. 또한 관상동맥 혈관 조영술을 통해 재관류가 필요한 혈관이 있는지를 확인하고, 대동맥 조영술 및 대동맥 CT를 시행하여 대동맥 근위부 및 장골동맥, 대퇘동맥의 크기, 석회화 등을 확인하여 시술에 적합한지를 평가하여 적절한 환자를 선택하게 됩니다. 경피적 대동맥판막 치환술의 방법 조직 판막을 그물망에 씌워서 석회화된 대동맥판막륜에 붙여서 기존의 병든 판막을 대체하는 것이 시술의 기본 개념입니다. 시술 방법은 크게 대퇴 동맥을 천자하여 기구를 대동맥을 따라 이동 시킨 이후 병든 대동맥 판막을 인공 판막으로 대체하여 시술하는 방법과 대동맥이 석회화난 굴곡이 심하거나 크기가 작은 경우, 흉벽에 조그만 구멍을 내고 이를 통해 심첨부를 천자하여 시술하는 방법 2가지가 있습니다. 시술 예상 소요 시간은 2시간 내외로 추정되며, 시술 진행 상황 및 추가되는 시술 여부에 따라 변경될 수 있습니다. 경피적 대동맥판막 치환술에 사용되는 인공 판막의 종류 현재 사용되는 대표적인 인공판막은 크게 2종류가 있습니다. 에드워드 판막은 풍선 확장을 통하여 판막을 전개하여 기존 병든 판막을 대체시키고, 코어 판막은 저절로 판막이 팽창하여 전개되어 기존 병든 판막을 대체시키게 됩니다. 서울아산병원에서는 90% 이상의 치료에서 에드워드 풍선 확장 판막을 사용하고 있습니다. 경피적 대동맥판막 치환술의 결과 및 향후 전망   파트너(PARTNER)라고 불리우는 미국 연구에서 풍선 확장 에드워드 판막을 대상으로 각각 고위험군, 중등도 위험군, 저위험군에 관한 연구를 차례대로 발표하였습니다. 고위험군에서 경피적 대동맥판막 치환술을 시행한 환자의 2년 사망률이 43.3%로 약물치료를 시행했던 환자의 사망률 68.0%에 비해 36% 이상 낮았습니다. 수술적 판막 치환술과 비교하였을 때 경피적 대동맥판막 치환술(33.9%)이 수술(36%)에 비해 나쁘지 않은 결과를 보였습니다. 중등도 위험군을 대상으로 한 PARTNER 2 연구에서는 경피적 대동맥판막 치환술이 수술적 치료와 대등한 결과를 보여 주었고, 최근에 저위험군을 대상으로 한 PARTNER 3 연구에서는 수술적 치료보다 우월한 결과를 발표하였습니다. 자가 확장 코어밸브는 3세대 밸브의 시술 성공률은 91.2%이고, 30일 사망, 뇌졸중, 심근경색이 발생할 확률이 14.7%로 1세대 밸브에 비하여 비약적으로 발전을 보였습니다. 특이 최근에 저위험군에 대하여 자가 확장 코어 밸브를 통한 경피적 대동맥판막 치환술이 2년간의 사망률 및 장애 후유증을 남기는 뇌졸중의 결과를 분석했을 때 수술과 대등하다는 결과가 발표되었습니다(5.3% 대 6.7%). 이처럼 경피적 대동맥판막 치환술은 고위험 환자에 국한된 것이 아니라 점차 중등도 위험군 뿐만 아니라 저위험군의 환자에게까지 치료의 대상을 넓히고 있습니다. 에드워드 밸브 및 코어 밸브 모두 내구성이 좋아지고 있고, 합병증 발생의 빈도를 줄이는 방향으로 점차 개선되고 있어 향후 많은 대동맥판막질환 환자분들에게 희망을 줄 수 있을 것으로 전망됩니다. 경피적 대동맥판막 치환술과 연관된 합병증 및 해결책 심장건강에 좋다는 건강보조식품과 민간요법이 많지만, 심부전 환자의 경우 다양한 심장약을 사용하므로 인해 간이나 콩팥이 많은 해독작용이 필요해 처방 이외의 다른 건강보조식품과 민간요법을 시행했을 때 간이나 콩팥 기능에 영향을 줄 수 있습니다. 또한 특정 심장약은 특정 영양성분을 강화한 이런 건강보조식품& 민간요법과 상호작용을 할 수 있어 주의가 필요합니다. 1. 뇌졸중 에드워드 밸브 연구 결과 시술 30일째 경피적 대동맥판막 치환술군에서 약물 치료군에 비해 유의한 뇌졸중 (5.1% 대 1.0%) 및 혈관 합병증(16.2% 대 1.1%)을 보였습니다. 그러나 중중도 위험군에서 수술적 치료와 비교하였을 때는 장애를 동반한 뇌졸중은 차이를 보이지 않았으며(6.2% 대 6.3%), 특히 최근 저위험군에 대한 경피적 대동맥판막 치환술의 경우 수술에 비해 시술 후 1년 이내 뇌졸중이 적게 발생하는 것이 확인되었습니다. (1.2% 대 3.1%)더구나 최근 경피적 대동맥판막 치환술 시 뇌졸중을 줄이는 여러 가지 기구들이 개발되어 사용 가능하여 뇌졸중의 빈도는 점차 감소 추세에 있습니다. 2. 판막주위 누출 시술 후 발생한 판막 주위 누출에 의한 중등도 이상의 대동맥판막 역류증이 나쁜 예후를 보인다고 알려져 있습니다. 교체할 판막의 사이즈를 적절하게 선택하는 것으로 역류를 예방할 수 있으며, 수술 전 정확한 검사를 통한 환자 평가로 심한 역류증을 5~10%가량 감소시킬 수 있습니다. 또한 인공판막에 누출을 예방할 수 있는 장치가 점차 개선됨으로써 역류의 정도 및 빈도가 점차 감소하고 있습니다. 3. 혈관 합병증 혈관 합병증은 대퇴 혈관을 통해서 시술하므로 다리 혈관 및 복부 대동맥에 손상이 생겨서 발생하는 문제들입니다. 시술할 때 사용하는 카테터(관)의 직경이 작아지면서 1% 미만으로 합병증 발생률이 감소하였고, 또한 지혈 기구의 발달로 점차 발생률이 줄어들고 있습니다. 4. 영구 인공심박동기 삽입 인공판막 삽입 이후 심장 전기 전도로가 눌리게 되면 방실 차단이 생기게 되고, 대개 3~4일 이내에 회복이 되지만 영구적으로 방실 차단이 지속되는 경우가 있는데 이때 인공심박동기를 삽입술을 통해 치료를 할 수 있습니다. 코어밸브 시술 후 약 20% 정도에서 인공심박동기 삽입술을 시행하고 있으며, 에드워드 밸브의 경우 미국에서는 5% 전후, 본원에서는 2% 내에서 인공심박동기 삽입술이 시행되고 있습니다. 경피적 대동맥판막 치환술의 내구성 및 잠재적 적응증 경피적 대동맥판막 치환술의 성공률이 높아지면서 점차 수술적 치료법과 동등한 결과 혹은 우월한 결과를 보여주고 있습니다. 또한 판륜 모양이 타원형으로 기존에 시술이 어렵다고 여겨졌던 이엽성 대동맥판막 협착증에도 시술의 결과가 좋아지고 있어 향후에 시술의 대상이 더욱 넓어질 전망입니다. 더구나 최근에는 대동맥 판막 패쇄부전에 대해서도 경피적 대동맥판막 치환술의 적용에 대한 임상시험이 진행되고 있습니다. 또한 이전 대동맥판막 수술을 받았던 환자에서 인공판막의 기능이 손상되었을 때, 재수술을 받기에는 고령이거나 기저 합병증이 많은 수술 고위험군에서 경피적 대동맥판막 치환술을 고려할 수 있으며, 점차 긍정적인 결과가 보고되고 있어 수술의 대안으로서 충분하다고 볼 수 있습니다. 한편 조직 판막을 근거로 생각해 보았을 때 대략 인공판막의 수명이 10여년 정도 되지 않을까 추측하고 있습니다. 내구성을 더 좋게 하기 위해 판막에 다양한 형태의 기술들이 보강되고 있습니다. 또한 10년 이후 인공판막의 기능이 손상되었을 때 경피적 대동맥판막 치환술을 다시 시행할 수 있기 때문에 큰 문제는 되지 않을 것으로 판단됩니다. 증상이 있는 중증의 대동맥판막 협착증의 확립된 표준 치료는 수술적 판막 치환술입니다. 그러나 이러한 환자군들 중 수술의 고위험군으로 수술이 어려운 경우 경피적 대동맥판막 치환술이 점점 표준치료로 자리 잡고 있고, 이어 더하여 수술이 가능하나 고위험군인 환자에게 있어서도 경피적 대동맥판막 치환술이 치료법으로 제시되고 있습니다. 또한 중등도 위험군, 나아가 저위험군에서도 경피적 대동맥판막 치환술이 대안으로 점차 자리를 잡아가고 있으며, 기계적 발전과 더불어 장기적인 내구성에 대한 자료가 점점 쌓이게 되면 환자의 적응 범위가 점점 늘어 결국에는 경피적 대동맥판막 치환술이 대부분의 수술적 치료를 대체할 수 있는 날이 멀지 않을 것이라고 예측해 볼 수 있습니다.